경기도의료원 포천병원 협력병원 개인정보 수집‧이용 동의서

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□ 진료지원	필수정보	1. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 연락처, 이메일 2. 수집 및 이용 목적 : 경기도의료원 포천병원 협진병원 진료지원 담당자 등록 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 협진병원 탈퇴 시까지 4. 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 경기도의료원 포천병원 협진병원 담당자 등록이 제한될 수 있습니다.
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20    년      월      일

병(의) 원 명 :

성       명 :                  (서명)

경기도의료원 포천병원 귀하